Depresivní stavy jako možný důsledek nesprávné církevní praxe
2. Terapie
Existuje řada postupů, pastoračních technik a rad zkušených poradců, kteří sami podobnými zkušenostmi prošli. Existuje dnes i dostatek odborné i křesťanské literatury k tomuto tématu. Cílem této práce proto není podat přehledný ani izolovaný pohled na tuto problematiku. Zde bych se chtěl zaměřit na jiný aspekt terapie, a to je farmakoterapie. Než tak učiním, jsem přesvědčen, že nebude možné se vyhnout otázce, zda je farmakoterapie křesťana u takových stavů opodstatněná nebo dokonce z etického principu akceptovatelná. Pro někoho je zřejmě podobné uvažování anachronismem, ale je nutné brát v úvahu i některé hlasy z konzervativních kruhů, pro které jsou deprese pouze výmyslem moderní doby a důsledkem sekularizace církve. Vše podle nich vyřeší modlitba, posvěcení a pastorace.
Lehrer například uvádí: „Tím, že vám lékař předepíše pestrobarevné pilulky, aby vás zbavil depresivních stavů, ve vás sice může dočasně vyvolat lepší pocit, ale stejně tak může být příjemných i pár hltů whisky. Jen proto, že se chvilkově cítíte lépe, svůj problém ještě nemáte vyřešený. Je to podobné jako alarm, který vás upozorní uprostřed noci houkáním na dým v domě… Dokonce i léky, které se na chemické vyrovnání podávají, působí více méně tajemně. Lékaři přesně nevědí, jak tyto léky fungují.“
Lehrer evidentně patří k typu křesťanů, pro které je deprese projevem něčeho nenormálního a navíc nezná ani podstatu biochemického ovlivňování neuroreceptorů v mozku, což je podstatou farmakoterapie psychofarmaky. Deprese se podle něho dá vyřešit pokáním a četbou Písma. Přesto, že v mnoha případech můžeme s Lehrem souhlasit, nelze podle mne jeho postřeh univerzalizovat. Písmo i historie nám ukazuje, že depresi nelze takto beze zbytku bagatelizovat a deprese není vždy vinou věřícího. Lehrer by zajisté se svojí radou neuspěl třeba u Jóba nebo Jeremjáše. Navíc pocit viny ještě nemusí mít reálný základ. Mnozí vedoucí společenství, a nejen oni, dokáží uměle vyvolaného pocitu viny zneužívat pro prosazení byť prospěšných věcí.
Na druhou stranu oprávněné používání psychofarmak opatrně podpořil i jeden z nejkonzervativnějších evangelikálních teologů Norman Geisler, kdy ve své polemice s užíváním alkoholu připouští, že na nervy je možné i pro křesťana používat léky.
2.1. Biochemická podstata deprese
Jestliže odhlédneme od spíše filozofického vztahu těla a duše, mohlo by stanovisko konstatované Lehrerem budit dojem, že nikdo neví, co daný lék (v tomto případě psychofarmakum) vlastně v organismu působí, a že jde o jakousi farmakoalchymii. To by ovšem nebyla pravda.
Mnohá psychofarmaka, a speciálně antidepresiva, mají detailně popsaný mechanismus účinku. Již dlouhou dobu je známo, že fyziologickou „hladinu dobré nálady“ organismus udržuje mj. pomocí tkáňových působků, jako je např. adrenalin, noradrenalin, zejm. pak serotonin. Pokud člověk pracuje, resp. provede nějaký energeticky náročnější úkon, ať už fyzický nebo psychický, uvolňují se tyto látky do krve, odkud pak aktivují specifické receptory, jejichž aktivace je mimo jiné chápána jako pocit euforie. Lidově by se to dalo nazvat jako „dobrý pocit po dobře vykonané práci“. Jsem přesvědčen, že i za tímto účelem tento chemismus zabudoval do těla jeho Stvořitel.
Tento mechanismus je často zneužíván v tzv. „adrenalinových sportech“, kde si lidé uměle přivozují euforie právě v důsledku uvolnění katecholaminů. Pro zajímavost zde uveďme, že některé návykové látky, jako např. efedrin a fenmetrazin, které jsou také zneužívány narkomany, mají podobnou strukturu a aktivují tytéž receptory. Katecholaminy jsou pak v těle rozkládány specifickým enzymem, monoaminooxydázou (MAO). Bylo zjištěno, že deprese jsou často provázeny deficitem těchto katecholaminů, a proto se hledal způsob, jak jejich hladinu v těle uměle zvýšit, resp. zabránit jejich rozkladu.
A právě zde byla vyvinuta psychofarmaka, resp. jejich podskupina antidepresiv, která katecholaminy nahrazuje nebo brání jejich rozkladu (inhibitory MAO) příp. zpětnému vychytávání (inhibitory reupteaku serotoninu). Tyto mechanismy jsou dnes velmi dobře známé a farmaceutická chemie jich sofistikovaně využívá. Zneužívání antidepresiv, jejich neracionální užívání, mnohdy neúplné klinické studie vyznívající ve prospěch farmaceutické lobby, jsou dobře známé z tisku a netřeba je zde rozvíjet. Je zřejmé, že antidepresivum často nedokáže vyléčit příčinu deprese a nedokáže odstranit následky hříchu, jehož příčinou deprese do jisté míry jsou.
2.2. Hranice farmakoterapie
Těžko bychom našli biblické ospravedlnění pro užívání psychofarmak typu antidepresiv, která se objevila až v druhé polovině 20. století. Na druhé straně Bible nemluví ani o prostředcích proti migréně, epilepsii nebo Parkinsonově chorobě, které jsou taktéž neurologického původu. Obvykle dostupným, antickým prostředkem proti stresu a trudomyslnosti byl alkohol. Bible proti jeho zneužívání na mnoha místech varuje, avšak přesto i zde se setkáme s jednou „psychofarmakologickou“ indikací: „Dejte opojný nápoj hynoucímu a víno těm, kterým je hořko, ať se napije a zapomene na svou chudobu a na své plahočení již nevzpomíná.“ (Př 31,6–7).
Je známo, že alkohol působí podobně jako antidepresiva a že tam, kde je statisticky doložena mírně zvýšená konzumace alkoholu, klesá i spotřeba psychofarmak. V žádném případě to neospravedlňuje zneužívání alkoholu nebo psychofarmak. Jsou ovšem životní události, které nejsou způsobeny následkem hříchu dotyčného a jejichž příčina později odezní. Je-li v těchto hraničních a svým způsobem výjimečných případech možné zmírnit lidské utrpení, pak bych se za to jako křesťan i jako farmaceut přimlouval.
Podotýkám, že farmakoterapie by měla být až následnou cestou, před kterou má jedinečnou a nezastupitelnou roli pastorace, modlitba a osobní zbožnost. Mnohému předejde správná duševní hygiena, pravidelnost v životním rytmu a správná životospráva.
Před jedním bych ale varoval: Dnešní životní styl je zcela odlišný od života v minulých stoletích a má i svá rizika. Zvýšený tlak na výkon, duševní činnost a časový stres se projeví i na nervové soustavě, stejně jako se zvýšená fyzická činnost projeví na svalové soustavě. Přiměřená psychická zátěž, stejně jako fyzická zátěž, činní člověka odolnějším. Pokud ale člověk přepne své fyzické síly, způsobí si fyzické poškození. Psychické přepětí může podobně způsobit neurologické obtíže. Proto se s depresemi setkáváme vlivem stresu častěji u manažerů než u lidí pracujících manuálně.
Církvi, zaměřené na výkon, růst, manažerství, což jsou, žel, současné trendy, se tyto věci jistě nevyhnou. Pokud budou církevní pracovníci napodobovat životní styl vedoucích obchodních korporací a budou mít s tím spojený spánkový deficit, který budou kompenzovat kofeinem, pokud budou mít permanentní stres a nedostatek pohybu, pak se jejich nervová soustava bude bránit a deprese je jednou z těchto mechanismů, jak organismus reaguje na psychické vypětí. Reformátor Jan Kalvín byl známý svou vysokou pracovní výkonností. Jistě v tom byl do značné míry veden Bohem a jistě by bez Ducha svatého tolik práce nezvládl. Přesto byl jen člověk, který – podle mnohých – často přepínal i své pravomoci. Jeho životopisec uvedl:
„…málo se ohlížel na své zdraví a většinou se spokojil s jedním jídlem denně… Často jsem na něm poznal že do dalšího dne nejedl nic… I když byl tak křehký spal málo, ale při vší své únavě, která z toho plynula, se nikdy nestalo, aby nebyl připraven k práci nebo k výkonu svého úřadu.“
Osobně jsem přesvědčen, že tento životní styl přinesl i své ovoce úzkosti, ztráty chuti k jídlu jako i neschopnost práce, což jsou tři podstatné znaky, které se vyskytují i při depresi. Kalvín sám píše:
„K tomu je nutno připočítat úzkost (byl zde seznam tělesných slabostí a neduhů). Protože se všechny léčiva ukázala jako neúčinná… Nechť vás nepřekvapuje, že mne tolik útrap dělá líným. Stěží se mohu vůbec něčeho najíst. Chuť vína je hořká.“
Nikdo by jistě Jana Kalvína nepodezíral z lenosti nebo z hypochondrie. Je ovšem docela možné, že by mu dnešní praktický lékař předepsal něco na jeho úzkost, aniž by to jakkoliv snižovalo reformátorovu ctihodnost. Těžko říci, jaká by byla medikace Jóba, když týdny nespal, zda by neobdržel od lékaře hypnotikum. Existují jistě i opačná rizika. Podle Květiny se dnes antidepresiva stala jakýmsi národním lékem, který užívají manažeři k tomu, aby byli výkonní a měli dobrou náladu a více unesli. To je jistě zneužití a každé zneužití sebou nese i svá rizika. Například neúčinnost v době, kdy jsou skutečně léky třeba.
2.3. Stručný přehled léků používaných při léčbě depresí a průběh léčby
Antidepresiva jsou léčiva, zavedená do praxe v polovině minulého století a tvoří ji několik skupin léčiv. Nejčastěji předepisovanou skupinou jsou tzv. SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) jako fluoxetin, paroxetin, citalopram, fluvoxamin, sartralin s escytalopram. Ustupující skupinou jsou MAOI (inhibitory monoaminooxidázy) jako fenelezin, tranylcypromin. Mezi novější léčiva patří antidepresiva se zdvojeným serotinonovým působením (SARI) – trazodon, inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu (NARI) – reboxetin a dopaminu (DARI) – amineptin. Déle blokátory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) – venlafaxin, milnacipran a duloxetine nebo dopaminu a noradrenalinu (DNRI) – bupropion. Nejnovější skupinou jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, noradrenalinu a dopaminu (SNDRI), která jsou předmětem vývoje. Jak již bylo uvedeno, tato léčiva ovlivňují funkci neurotransmiterů v centrální nervové soustavě. Tato léčiva dnes mohou předepisovat i obvodní lékaři, což bývá častou kritikou z řad psychiatrů a neurologů.
Antidepresiva proto došla hojného rozšíření zejména v civilizovaném světě, zejm. v USA. Květina uvádí, že fluoxetin, patřící do nejrozšířenější skupiny léčiv SSRI, se stal široce využívaným léčivem proti stresu. To, že je běžně používají mnažeři a obchodníci k tomu, aby dosahovali vyššího pracovního výkonu nebo se užívají k zmírnění chuti k jídlu, osobně považuji za zneužívání, jelikož člověk, který používá psychofarmaka „preventivně“ nebo za jiným účelem, hazarduje se svojí psychikou minimálně v tom, že pokud přes tuto medikaci dostane skutečnou depresi, zhorší se jeho výhled na její odeznění.
Duchovní, kteří se vlivem využívání a jistě i zneužívání antidepresiv, budou s lidmi exponovanými těmito léčivy stále více setkávat, by si měli uvědomit určité věci. Antidepresiva často léčí jen příznaky, nikoliv příčinu depresí, pokud tato skutečně existuje. Musí se podávat minimálně 3 – 6 měsíců, aby se jejich účinek projevil. Křesťani se za užívání těchto léčiv stydí, považují to za selhání víry a často se svým pastýřům s jejich užíváním ani nesvěří, což je ostatně smutnou vizitkou církve a důvěry mezi křesťany. Dovolím si zde jednu malou vsuvku. Jeden můj známý kazatel má rodinného příslušníka, který užívá psychofarmaka. Když se o tom v jednom sboru zmínil, byl překvapen, že po shromáždění za ním přišla spousta lidí, kteří užívali psychofarmaka, aniž by o tom kdokoliv v církvi věděl. Myslím, že obojí – ať už množství konzumentů psychofarmak, tak pocit studu před svými pastýři – o něčem svědčí.
Proto, jakmile odezní první příznaky, mají lidé, nejen křesťani, tendenci léky vysadit. V takovém případě se obvykle komplikace vrátí v ještě zvýšené míře. Nástup účinku antidepresiv je pozvolný a trvá až několik týdnů. V této době často dochází ke zhoršení příznaků až do té míry, že daný člověk může mít pocit, že se „pomátl na rozumu“. Toto období je nutné překonat a právě pastorace a informovanost pastoračních pracovníků je v tomto případě nezbytná. Ačkoliv antidepresiva nejsou návyková, nemění lidskou psychiku ani nezpůsobují psychické komplikace, přesto mají řadu nežádoucích účinků. Mohou způsobovat podrážděnost, závratě, třes rukou, změnu chuti k jídlu, poruchy spánku a především ztrátu zájmu o intimní život v manželství. Tyto věci není proto možné řešit pastoračně, ale je třeba se s nimi vyrovnat a projít jimi. Ne vždy se však tyto nežádoucí účinky dostaví. Čím déle jsou léčiva aplikována, tím paradoxně menší jsou i nežádoucí účinky.
Myslím si, že řada stavů, na které jsou indikována antidepresiva, by se zvládl skrze modlitbu, důvěru a otevřenost v církvi. Na druhou stranu jsou vskutku stavy, které lze zvládnout až podáním léčiv. Za nejvíce alarmující stav považuji to, že některé církevní kruhy v evangelikálním světě produkují konzumenty psychofarmak, zatímco trend by měl být zcela opačný.
Když jsem pracoval ve farmaceutickém průmyslu, měl jsem rozhovor s jednou psycholožkou, která byla přesvědčena, že k tomu, aby člověk podával výkon, musí prožívat určitý tlak, být v soutěživém prostředí a mít pocit nejistoty. Tuto její tezi jsem důrazně odmítl s tím, že trvale kvalitních výsledků je člověk schopen jen v pocitu jistoty a bezpečí. Dnes si uvědomuji, že podobně, jako ona psycholožka, uvažují i někteří církevní vedoucí, kteří podněcují své ovečky k většímu výkonu skrze pocit viny a nedostatečnosti.
Kázání jistě mají směřovat ke svědomí člověka, musí však usvědčovat, nikoliv obviňovat a musí neustále ukazovat na dostatečnost oběti smíření Pána Ježíše Krista. I to „sebetvrdší“ kázání musí o to více zdůrazňovat cestu milosti a odpuštění. V církvi by rovněž neměl být „pracovní vztah podřízený vs. nadřízený“, ale vztah „bratr a sestra“. Církev by měla být přístavem bezpečí pro psychicky exponované lidi.